コガネットインターネット接続サービス 学割申請書
学割制度の適用を申請します。

申込み日            年           月           日
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卒業予定年月 西暦     年     月

卒業予定年月は必ず記入してください。
学生証コピー貼付欄  学生証(または学生手帳)のコピーを必ず添付してください。
 

ご記入・学生証(または学生手帳)のコピー添付ができましたら、郵送 または FAXにてお送りください。
郵送: 〒302-0023 茨城県古河市本町4-2-27
コガネットサポート係
FAX: 0280-30-1202